延安市卫生健康委主任当场表态：“我们立即落实您的要求，明天就组织牵头医院的专家，制定远程门诊排班表，下周一开始试运行；同时建立会诊响应考核机制，加强对专家的管理，确保会诊响应及时、指导有效；另外，我们会尽快扩大远程医疗的覆盖范围，让更多基层医疗机构受益。”
在吴起县的调研中，李泽岚还发现，当地的慢性病患者大多居住在偏远山区，交通不便，很少到卫生院复查，规范管理率不足40%。“慢性病防控与信息化建设要深度融合，不能脱节。”李泽岚强调，“要利用信息化平台，为每位慢性病患者建立电子健康档案，家庭医生团队通过平台实时跟踪患者的用药情况、病情变化，定期开展线上随访；对偏远地区的患者，要开展上门随访，利用便携式设备采集健康数据，实时上传到平台，实现全流程规范管理。”
在推进信息化建设的同时，慢性病联防联控工作也同步展开。李泽岚组织专家制定的《县域医共体慢性病规范管理指南》初稿完成后，他带领慢病防控组，直奔山西万荣县试点推行。万荣县是县域医共体建设的示范地区，基层医疗条件相对较好，群众对医改政策的认可度也较高，是推行慢性病规范管理的理想试点。
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抵达万荣县后，李泽岚一行直接前往汉薛镇卫生院。这里的慢性病患者管理工作虽有一定基础，但仍存在诸多不规范之处。院长王志强拿出厚厚的患者档案，一脸无奈：“李副司长，我们辖区有高血压患者320人、糖尿病患者180人，但很多患者不按时服药，也不定期复查，管理难度很大。有些患者住在偏远村庄，距离卫生院有十几公里，我们派人随访，来回要走两个多小时，人力有限，根本顾不过来；还有些患者对慢性病认识不足，觉得没症状就不用治疗，对我们的随访很抵触，甚至拒绝配合；另外，基层医生缺乏系统的慢性病诊疗培训，对复杂病情的处理能力不足，也影响了规范管理的效果。”
李泽岚翻阅着患者档案，发现部分随访记录填写不规范，用药调整建议不明确，甚至存在代签现象。“慢性病管理是一项长期工作，必须要有耐心、有方法，更要有完善的机制保障。”他说道，随后召集县卫健局、疾控中心、医共体牵头医院负责人和基层医生代表，召开慢性病联防联控座谈会，广泛听取意见建议。
座谈会上，基层医生们纷纷发言，诉说工作中的困难：“我们想开展健康教育，但缺乏专业的教材和宣传资料，村民们也不愿意参加；”“慢性病患者的随访费用没有纳入医保报销，部分患者觉得复查花钱，就不愿意来；”“我们没有专门的慢性病管理团队，医生既要接诊，又要随访，精力有限。”
李泽岚认真倾听，逐一记录，随后提出“筛查建档、分级诊疗、随访康复、健康教育”四位一体的防控模式，针对性地解决基层的痛点问题：“第一，开展全域免费筛查，组织医共体牵头医院的专家和基层医生，组成筛查团队，深入各村开展慢性病免费筛查，为所有确诊患者建立电子健康档案，纳入医共体统一管理，实现‘一人一档、动态跟踪’；第二，按病情轻重分级管理，轻症患者在基层医疗机构治疗随访，重症患者转诊至上级医院，病情稳定后再转回基层，实现双向转诊闭环，避免患者无序流动；第三，组建专业的家庭医生团队，每个团队配备1名全科医生、1名护士、1名村医，明确分工，联合开展随访，为偏远地区患者提供上门服务，随访费用从医保基金中列支，减轻患者负担；同时，从医共体结余分配中拿出一部分，作为家庭医生团队的激励资金，根据慢性病规范管理率和患者满意度发放，提高他们的工作积极性；第四，开展常态化健康教育，组织专家编写通俗易懂的慢性病防治手册，通过村广播、宣传栏、健康讲座、微信群等多种形式，普及慢性病防治知识，提高患者对慢性病的认识，引导患者按时服药、定期复查；第五，加强基层医生培训，由医共体牵头医院定期组织慢性病诊疗培训，邀请上级专家开展现场带教，提升基层医生的诊疗能力和管理水平。”
为了让防控模式落地见效，李泽岚还协调医保部门，将慢性病患者的随访费、复查费、常用药费用纳入医保报销范围，报销比例提高至80%，减轻患者的经济负担；协调财政部门，为基层医疗机构配备慢性病管理专用设备和宣传资料，保障工作顺利开展。
在万荣县试点期间，李泽岚一行还走访了多个村庄，与慢性病患者面对面交流，了解他们的需求和困难，耐心讲解慢性病防治知识和相关政策。一位年过六旬的高血压患者张大爷，之前一直不按时服药，经过李泽岚的耐心劝说和医生的上门随访，终于认识到慢性病管理的重要性，开始按时服药、定期复查。“以前我觉得没症状就不用吃药，还能省点钱，现在知道了，高血压不控制，会引发心梗、脑梗，多亏了领导和医生的提醒，我以后一定好好吃药，定期复查。”张大爷笑着说道。
经过三个月的试点，浙江、湖北、陕西三省的信息化建设取得显着成效：浙江偏远乡镇网络信号全覆盖，基层医生系统使用率从68%提升至92%，重复检查率下降至8%；湖北基层医疗机构设备更换和系统升级全部完成，实现城乡医共体信息互通，患者转诊时间平均缩短了1.5小时；陕西远程门诊常态化运行，会诊响应及时率达100%，基层慢性病诊疗能力明显提升，远程会诊量较之前增加了3倍。
慢性病联防联控也初显成效：山西万荣县慢性病患者规范管理率从48%提升至76%，患者服药依从性提高了32%，并发症发生率下降12%；汉薛镇卫生院的家庭医生团队已开展上门随访1200余次，举办健康讲座36场，发放宣传资料5000余份，越来越多的患者开始重视慢性病管理，主动配合随访和复查。
回到北京，李泽岚向秦飞司长详细汇报了试点情况，并提交了试点经验总结报告。“信息化建设和慢性病联防联控的试点经验已整理完毕，下一步计划在全国推广。”李泽岚说道，“信息化方面，我们将制定统一的技术标准和操作规范，确保各地平台互联互通，同时加大对中西部地区和偏远地区的资金支持和技术帮扶，缩小区域差距；慢性病防控方面，我们将根据试点反馈的意见，进一步完善《县域医共体慢性病规范管理指南》，尽快印发全国，同时建立考核评估机制，将慢性病规范管理率、患者满意度等指标纳入医共体考核体系，与项目资金分配、职称晋升挂钩，压实管理责任。”
秦飞司长满意地点点头，脸上露出了欣慰的笑容：“做得很好！信息化打破了医疗资源的空间壁垒，慢性病防控筑牢了群众健康的第一道防线，这两项工作的推进，让医共体建设更具生命力，也让改革成果真正惠及了亿万群众。接下来，要持续跟踪各地推广情况，及时解决出现的新问题，不断完善政策措施，推动基层医疗改革向纵深发展，为实现‘健康中国’的目标打下坚实基础。”